Hofgárt-Ékes Noémi írása

Évekkel ezelőtt, amikor a szülés, születés folyamata az otthonokból, szülőotthonokból a kórházak és klinikák hatáskörébe került, a legtöbb újszülöttet szeparálták édesanyjától. Az anya egy kórterembe került, gyermekét pedig egy tőle távolabb eső szobában a szakszemélyzet látta el. Órák teltek el az első találkozásig, a találkozók időtartama pedig többnyire az etetésre korlátozódott. Komoly meggyőződés volt akkoriban, hogy mindenki érdekét szolgálják ezek a lépések: az anya mihamarabbi felépülését illetve a csecsemő biztonságát, jóllétét egyaránt. 

Az édesanyák túlnyomó részének igénye azonban nem ez volt, és ma sem ez. Hogy lehetőséget kaphassanak a korai posztpartum időszakban is a gyermekükről való aktív és folyamatos gondoskodásra nem a kórházi ellátás körülményei miatt felbukkanó reaktív jelenség. A legkorábbi írásos emlékeink is arról tanúskodnak, hogy az asszonyok a karjukban őrizték a gyermeket annak világrajövetele után: a testközelben történő gondoskodás mind az anya, mind a gyermek jól felfogott érdekén alapult, és az életben maradást szolgálta; közvetlen környezetük pedig ezt igyekezett lehetővé tenni.

Ma komoly evidenciákkal alátámasztva állíthatjuk, hogy a közelség nem kizárólag az újszülött olthatatlan vágya, az édesanya pszichés és fizikai felépülését is ezáltal lehet leginkább támogatni. (Anderson, Moore, Hepworth, & Bergman, 2003; Bergman, Linley, & Fawcus, 2004; Bystrova, Matthiesen, és mtsai, 2007; Bystrova, Widstrom, és mtsai., 2007; Christensson et al., 1992; International Lactation Consultant Association, 1999; Moore & Anderson, 2007; World Health Organization, 1998.) A legtöbb szakértő egyetért abban, hogy hacsak komoly egészségügyi ok nem teszi szükségessé a szeparációt, akkor azt mind a korai (születést követő órák, percek), mind a későbbi posztpartum időszakban kerülni kell. (Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee, 2003; American Academy of Pediatrics [AAP] Expert Workgroup on Breastfeeding, 2005; American College of Obstetrics and Gynecology [ACOG] Committee on Health Care for Underserved Women & Committee on Obstetric Practice, 2007; International Lactation Consultant Association, 1999;UNICEF/WHO, 2004; WHO, 1998). Az anya és az újszülött egymással szoros közelségben tölthető idejének megszakítása, késleltetése vagy korlátozása ugyanis káros hatással lehet mind a közöttük lévő kapcsolat kibontakozására, az első élmények, benyomások kialakulására, mind a szoptatás sikerességére nézve. (Enkin és mtsai: A guide to effective care in pregnancy and childbirth. New York: Oxford University Press. 2000.)

A kezdetek – az aranyóra:

Az első benyomás ereje jól ismert jelenség: mindennapjainkban is különleges jelentőséget tulajdonítunk neki. A szülés-megszületés idején sincs ez másként: a méhen kívüli életben szerzett első élményeink az észlelésünk, érzékelésünk markáns, meghatározó alapjait adják. Tekinthetjük általuk a világot biztonságos vagy veszélyes, megnyugtató vagy éppen rémisztő, támogató, de akár fájdalmas, ellenséges, védelmi pozícióba kényszerítő közegnek is. A perinatális élmények olyan mély nyomot hagynak maguk utána, amely később nehezen különíthető el a bontakozó személyiség alapelemeitől, tudattalan struktúráink bázisai lehetnek. Komoly bizonyítékok sora támasztja alá, hogy a megszületés élménye a tanulási mintáink alapjai is a korai időszakban, és mint ilyen, egész emberi létünket, és annak minőségét is meghatározza. Érthető tehát, hogy a méhen belüli életből való megérkezést a kinti világba a lehető leggyengédebb és legkevésbé traumatizáló módon kell kísérnie a szülőnőt segítő szakszemélyzetnek.

A gyermek születését övező körülményeknek hosszú- és rövidtávú hatásai elvitathatatlanok. Biztonsággal állíthatjuk, hogy az egészséges, időre világra jött újszülött számára biztosított bőrkontaktus számtalan módon segíti elő az alkalmazkodást a megváltozott körülményekhez: zökkenőmentesebb a kardiorespiratorikus adaptáció, az újszülött hő- és cukorháztartásának ingadozásai is elkerülhetővé válnak.

Ha a gyermek ezalatt az idő alatt önállóan keresheti meg az anyamellet, és zavartalanul csatlakozhat rá, a szoptatás is egyszerűbben és komplikációmentesen kezdődhet meg.

Emellett az anyai előnyök is megszámlálhatatlanok: az oxitocintermelésnek például természetes serkentője az újszülött közelsége, az aranyóra biztosítása pedig a későbbiekre nézve a biztonságos kötődés első mérföldköve lehet.

Mit szolgál tehát az aranyóra?

• a zökkenőmentes adaptációt, különös tekintettel a kardiorespiratorikus alkalmazkodásra, és a hőháztartásra. egyes kutatások szerint az ekkor felszabaduló hormonok az anyamell hőmérsékletét valamivel a testhőmérséklet fölé emelik, hogy ezáltal melegen tarthassa az újszülöttet (Uvnas-Moberg, 1998, Charpak és mtsai., 2005)
• a kötődés kialakulását, az anya hamarabb képés differenciálni az újszülött sírását, kisebb az esélye a posztpartum depresszióra, az inkompetencia megélésére, az anya hangulata stabilabb (Bystrova és mtsai., 2003; Bystrova, Widstrom, és mtsai.., 2007; Christensson, Bhat, Amadi, Eriksson, & Hojer, 1998; Christensson és mtsai., 1992; Mikiel-Kostyra, Mazur, & Boltruszko, 2002;Uvnas-Moberg, 1998)
• az idegrendszer élettani fejlődését, az érési folyamatok serkentését. A hosszantartó szeparáció állatkísérletek során megváltoztatta az agyi struktúrák fejlődésének folyamatát.
• a komplikációmentes és hosszantartó szoptatást (Righard & Alade, 1990; Widstrom és mtsai., 1990, Anderson, és mtsai., 2003; Bystrova, Matthiesen, és mtsai., 2007;DiGirolamo, Grummer-Strawn, & Fein, 2001; Mikiel-Kostyra és mtsai., 2002)
• az azonnali mérlegelés és vizsgálat helyett az anya bőrével való hosszantartó érintkezés, valamint a későbbiekben a csecsemőosztályon való elhelyezés segít elkerülni a kórházi multirezisztens kórokozókkal való fertőződést (WHO, 1998.)

Az aranyóra és a kórházi protokollok

A főbb szakmai szervezetek mellett a WHO is egyetért abban, hogy hacsak kivételesen nem kívánja meg az anya vagy az újszülött egészségi állapota, minden beavatkozás (K vitamin, szemkezelés, köldökellátás, mérlegelés) késleltethető annak érdekében, hogy az aranyóra zavartalanul végbemehessen. Ennek ellenére gyakori jelenség, hogy az egészségügyi intézmény munkarendje és protokollja ettől eltérő szokásrendet üzemeltet.

A csecsemő glükózháztartásának ellenőrzés vagy a szemkezelés például bőrkontaktusban is végbemehet, számtalan ellátónál működőképesnek bizonyult ez a gyakorlat.

Az anya állapotának instabilitása esetén érdemes lehetővé tenni egy erre kijelölt szobában, hogy az újszülött első óráit édesapja mellkasán tölthesse. A kutatások azt mutatják, hogy az az újszülött, akinek ez megadatik kevesebbet sír és effektívebb szopómozgásokra képes; hamarabb csatlakozik az anyamellre, mint az inkubátorban elhelyezett társai..(Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Christensson K: Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. (2007 Jun;34(2):105-14)

.

Az aranyóra folytatása - a rooming-in rendszer:

A születést követő órákban tehát a minél hosszabban tartó bőrkontaktus jár a legtöbb haszonnal az anya és a csecsemő számára.

Az ezt követő napok ideális gondoskodási formája a rooming-in rendszer lehet, amely gyakorlatilag kiterjeszti az aranyórát a későbbi posztpartum időszakra is, és lehetővé teszi, hogy anya és gyermeke elkerüljék a szeparáció káros hatásait, valamint egymásra hangolódva, jó szoptatási gyakorlattal hagyhassák el a kórházat. Ebben az ellátási formában az újszülött nappal és éjjel egyaránt édesanyja mellett kerül elhelyezésre, amennyiben ezt egészségi állapotuk lehetővé teszi. A szakmai szervezetek konszenzusa, hogy ettől a lehetőségtől csak súlyos egészséget veszélyeztető állapot esetén szabad megfosztani a szülő-gyermek párt, ellenkező esetben kettőjüket egységben kell kezelni, és a további ellátásuk során maradéktalanul ki kell elégíteni az igényüket a testközelségre.

Gyakori érv a szeparáció mellett a szakszemélyzet és a hozzátartozók részéről egyaránt az anya pihenésének és felépülésének maradéktalan biztosítása. A szülő nő sok esetben már azzal az igénnyel keresi fel a kórházat, hogy lehetőleg biztosítsák számára a zavartalan éjszakákat és nappalokat. Ennek megfelelően amennyiben igényli, az újszülött ellátását vegyék át tőle a csecsemőosztály dolgozói. Emögött az igény mögött az az évtizedes múltra visszatekintő kórházi gyakorlat áll, amely preferenciája az újszülött és az anya posztpartum időszakban történő elkülönítése. Mind a kutatási eredmények, mind a gyakorlat azonban azt mutatja, hogy az anyák gyakran nem jutnak hozzá azokhoz az előnyökhöz, amelyeket a szeparációtól reméltek.

Mit adhat a rooming-in rendszer a szülést követő kórházi tartózkodás idején?

• azok az anyák, akik minél hosszabb időt tölthettek együtt az újszülöttjükkel hosszabb, pihentetőbb, mélyebb alvásra képesek az első napokban, mint azok, akik a gyermeküktől távol voltak (The Impact of Infant Rooming-In on Maternal Sleep at Night, Maureen R. Keefe RN, PHD, Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing)
• a rooming-in rendszer segíti a kötődés kialakulását, az anya hamarabb képes felismerni az újszülött igényeit, hamarabb alakul ki benne a kompetencia érzése, könnyebben nyugtatják meg a gyermeküket, az anyjától nem szeparált újszülött kevesebbet sír (Klaus és mtsai., 1972;Norr, Roberts, & Freese, 1989; Prodromidis és mtsai, 1995.)
• azoknál az anyáknál, akik egy szobában lehettek újszülöttjükkel hamarabb indul meg a tejelválasztás, hosszabban tart a szoptatás, és kevesebb nehézséggel szembesülnek az anyatejes táplálás során (Bystrova, Matthiesen, és mtsai., 2007; Daglas és mtsai., 2005; Declercq, Sakala, Corry, & Applebaum, 2006; Fairbank és mtsai., 2000; Flores-Huerta & Cisneros-Silva, 1997; Lindenberg, Cabrera Artola, & Jimenez, 1990; Mikiel-Kostyra, Mazur, & Wojdan-Godek, 2005; Perez-Escamilla, Pollitt, Lonnerdal, & Dewey, 1994; Syafruddin, Djauhariah, & Dasril, 1988; Yamauchi & Yamanouchi, 1990).
• az anyjával egy szobában lévő újszülött kevesebbet sír és könnyebben megnyugtatható (The effect of rooming-in care on the emotional stability of newborn infants So Yoon Ahn, M.D., Sun Young Ko, M.D., Kyung Ah Kim, M.D., Yeon Kyung Lee, M.D. and Son Moon Shin, M.D., Korean Journal of Pediatrics, Vol. 51, No. 12, 2008.)
• többet szopik és kevesebb súlyt veszít szeparált társainál; kevésbé hajlamos a sárgaságra (Keefe, 1987, Bystrova, Matthiesen, et al., 2007, Yamauchi & Yamanouchi, 1990, Syafruddin et al., 1988)
• a rooming-in rendszerben és gyakori bőrkontaktusban tartott újszülöttek hőháztartása stabilabb az anyától szeparáltan gondozottakhoz képest, a kihűlés elkerülhető, ha az újszülöttet mihamarabb és minél tartósabban bőrkontaktusba helyezik, az inkubátorban lévő társaikhoz képest hamarabb érik el az ideális testhőmérsékletet, és hosszabb távon képesek azt fenntartani. Emiatt a császármetszések után is törekedni kell a mihamarabbi bőrkontaktus biztosítására. (Shourangiz Beiranvand, Fatemeh Valizadeh, Reza Hosseinabadi, andYadollah Pournia The Effects of Skin-to-Skin Contact on Temperature and Breastfeeding Successfulness in Full-Term Newborns after Cesarean DeliveryInternational Journal of Pediatrics Volume 2014 (2014))
• a hosszútávú előnyök pedig megszámlálhatatlanok: egyes kutatások kimutatták, hogy a gyermek ellen elkövetett visszaélések, az elhanyagolás, a gyermek elhagyása is ritkább abban az esetben, ha a korai posztpartum időszakban az édesanya az újszülött mellett lehetett ( Lvoff, V. Lvoff, & Klaus, 2000; O'Connor, Vietze, Sherrod, Sandler, & Altemeier, 1980).

A magyar szabályozás

Bár a magyar kórházak egy része bababarát kórházként rooming-in rendszerben valósítja meg az újszülöttek ellátását, abszolút nem nevezhető az ellátás mindenhol elérhetőnek. Az Egészségügyi Törvény rendelkezése világos:

 „11. § (5)  A szülő nőnek joga van … a szülést követően pedig arra, hogy – amennyiben ezt az ő vagy újszülöttje egészségi állapota nem zárja ki – újszülöttjével egy helyiségben helyezzék el.”

Ennek megfelelően elmondhatjuk, hogy az anya korlátozása ennek a jogának a gyakorlásában jogsértő és kerülendő. Az édesanyának nem lehetősége, hogy az újszülött közelében tartózkodhasson a nap 24 órájában, hanem alapvető joga.

Az erőforráshiánnyal küzdő hazai rendszer elemi igénye lehetne a rooming-in, hiszen általa a csecsemőosztályok dolgozóinak terheltsége jelentősen csökkenthető, az ellátásra szoruló újszülöttek körüli teendők jobban kivitelezhetővé válnak.

A rooming-in rendszert támogató szervezetek

Academy of Breastfeeding Medicine

American Academy of Pediatrics

American College of Obstetricians and Gynecologists

Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurse

International Lactation Consultant Association

World Health Organization